DBT – Dialectical Behavior Therapy: cos’è, come funziona, tecniche e ambiti di applicazione
Imparare a riconoscere le emozioni, attraversare i momenti di crisi e costruire risposte più consapevoli senza negare ciò che si prova.
Ci sono momenti in cui un’emozione sembra occupare tutto lo spazio disponibile.
La rabbia può diventare così intensa da portare a dire o fare qualcosa di cui poco dopo ci si pente. L’ansia può sembrare impossibile da tollerare. Una discussione può essere vissuta come la prova che una relazione stia per finire. Un rifiuto può trasformarsi rapidamente nella sensazione di non valere nulla.
In altri momenti può accadere l’opposto: per non sentire troppo, si cerca di spegnere ciò che si prova, ci si allontana dagli altri o si ricorre a comportamenti capaci di produrre un sollievo immediato, anche quando nel tempo diventano problematici.
Quando l’intensità emotiva aumenta, infatti, sapere razionalmente quale sarebbe il comportamento più utile non significa necessariamente riuscire a metterlo in pratica.
La Dialectical Behavior Therapy, conosciuta come DBT o Terapia Dialettico-Comportamentale, nasce proprio per lavorare su questa distanza tra ciò che sappiamo e ciò che riusciamo a fare quando le emozioni diventano molto intense.
La DBT non insegna a eliminare le emozioni.
Insegna a comprenderle, regolarle, tollerarle quando non possono essere immediatamente cambiate e scegliere comportamenti più efficaci.
Il principio fondamentale è apparentemente paradossale:
posso imparare ad accettare ciò che sto vivendo e, nello stesso tempo, lavorare per cambiarlo.
Che cos’è la DBT?
La Dialectical Behavior Therapy è un trattamento psicoterapeutico sviluppato dalla psicologa statunitense Marsha M. Linehan a partire dagli anni Ottanta.
Nacque inizialmente per il trattamento di persone con comportamenti suicidari cronici e successivamente venne strutturata soprattutto per il disturbo borderline di personalità.
Nel tempo il modello è stato adattato e studiato anche in altri ambiti caratterizzati da disregolazione emotiva e comportamentale.
La DBT deriva dalla tradizione cognitivo-comportamentale, ma integra alcuni elementi particolarmente caratteristici: la dialettica tra accettazione e cambiamento, la mindfulness, la validazione dell’esperienza emotiva, l’analisi funzionale del comportamento e l’apprendimento sistematico di abilità psicologiche.
È importante distinguere la DBT completa, che costituisce un programma terapeutico strutturato con diverse componenti, dall’utilizzo in psicoterapia di singoli strumenti o strategie derivate dalla DBT.
Utilizzare tecniche di regolazione emotiva, mindfulness o tolleranza della sofferenza non equivale automaticamente a svolgere un trattamento DBT completo.
Il principio della dialettica
La parola dialettica rappresenta il cuore del modello.
La DBT cerca continuamente di integrare elementi che possono sembrare opposti:
accettazione e cambiamento;
emozione e ragione;
autonomia e bisogno degli altri;
vulnerabilità e responsabilità;
comprendere perché un comportamento esiste e lavorare per modificarlo.
Pensiamo a una persona che durante una discussione abbia reagito impulsivamente.
Un approccio esclusivamente orientato al cambiamento potrebbe concentrarsi immediatamente su ciò che avrebbe dovuto fare diversamente.
La persona potrebbe sentirsi ulteriormente criticata.
Un approccio esclusivamente orientato all’accettazione potrebbe invece comprendere perfettamente la sua rabbia senza aiutarla a modificare il comportamento problematico.
La posizione dialettica cerca di mantenere insieme entrambe le dimensioni:
“Posso comprendere perché hai reagito in questo modo, considerando ciò che stavi vivendo. E possiamo contemporaneamente lavorare perché la prossima volta tu abbia una possibilità diversa.”
Comprendere non significa giustificare qualsiasi comportamento.
Cambiare non significa invalidare ciò che una persona prova.
La teoria biosociale della DBT
Uno dei fondamenti teorici della DBT è il modello biosociale della disregolazione emotiva.
Secondo questo modello, le difficoltà nella regolazione delle emozioni possono svilupparsi attraverso l’interazione tra una particolare vulnerabilità emotiva individuale e caratteristiche dell’ambiente.
La vulnerabilità emotiva può comprendere tre elementi principali:
elevata sensibilità agli stimoli emotivi;
forte intensità della risposta emotiva;
ritorno più lento allo stato emotivo di base.
Una persona emotivamente sensibile può quindi reagire a stimoli che altre persone percepiscono come meno significativi, sperimentare emozioni molto intense e impiegare più tempo per recuperare.
Questo non significa essere “troppo emotivi” in senso morale.
Descrive un possibile funzionamento del sistema emotivo.
L’ambiente invalidante
Il secondo elemento del modello biosociale riguarda l’ambiente invalidante.
Un ambiente viene definito invalidante quando le esperienze interne della persona vengono frequentemente ignorate, banalizzate, punite o interpretate in maniera non coerente.
Frasi come:
“Non hai nessun motivo per essere triste.”
“Stai esagerando.”
“Sei troppo sensibile.”
“Non è successo niente.”
possono contribuire, quando rappresentano una modalità relazionale persistente, alla difficoltà di riconoscere e fidarsi delle proprie emozioni.
L’invalidazione non riguarda soltanto l’infanzia e non significa necessariamente che la famiglia sia stata intenzionalmente dannosa.
Può emergere dall’interazione tra caratteristiche individuali e ambiente.
Una risposta che può risultare adeguata per un bambino potrebbe non esserlo per un altro particolarmente sensibile.
Inoltre, le esperienze invalidanti possono verificarsi anche successivamente, nelle relazioni sociali, affettive o in altri contesti.
Che cosa significa disregolazione emotiva?
La regolazione emotiva è la capacità di riconoscere, comprendere e modulare le emozioni mantenendo comportamenti coerenti con i propri obiettivi.
Regolare un’emozione non significa sopprimerla.
La disregolazione può manifestarsi quando le emozioni diventano così intense da rendere difficile mantenere una prospettiva sufficientemente ampia.
Per esempio:
un messaggio senza risposta può diventare immediatamente la prova di un abbandono;
una critica può essere vissuta come una svalutazione totale;
un errore può trasformarsi nella convinzione di essere incapaci;
una discussione può generare un impulso immediato a interrompere la relazione.
Quando l’attivazione diminuisce, la persona può vedere la situazione diversamente.
Il problema è che molte conseguenze del comportamento impulsivo sono già avvenute.
La DBT cerca quindi di creare uno spazio tra emozione e azione.
Le emozioni non sono il problema
Un principio importante della DBT è che le emozioni possiedono una funzione.
La paura può segnalare un possibile pericolo.
La rabbia può segnalare che percepiamo un’ingiustizia o un ostacolo.
La tristezza può accompagnare una perdita.
La vergogna può essere collegata alla percezione di aver violato norme personali o sociali.
Le emozioni diventano problematiche soprattutto quando sono molto intense, persistenti, non adeguate ai fatti della situazione oppure conducono ripetutamente a comportamenti dannosi.
L’obiettivo non è quindi:
“Non devo provare rabbia.”
Può diventare:
“Posso riconoscere la rabbia, comprenderne il significato e decidere come comportarmi.”
Emozioni primarie e secondarie
La DBT aiuta anche a distinguere differenti livelli dell’esperienza emotiva.
Una persona può, per esempio, provare inizialmente tristezza per una perdita e successivamente arrabbiarsi con sé stessa perché considera quella tristezza un segno di debolezza.
Oppure può provare paura e poi vergognarsi di avere paura.
L’emozione secondaria può amplificare la sofferenza iniziale.
Riconoscere questa distinzione può permettere di intervenire in maniera più precisa.
Validazione: comprendere prima di cambiare
La validazione è uno degli interventi centrali della DBT.
Validare significa riconoscere che un’emozione, un pensiero o un comportamento possono essere comprensibili considerando la situazione, la storia della persona e il suo funzionamento.
Non significa necessariamente essere d’accordo.
Immaginiamo una persona che dica:
“Il mio partner non ha risposto per un’ora. Ho pensato che volesse lasciarmi e gli ho mandato venti messaggi.”
Il terapeuta può validare la paura:
“Considerando quanto per te sia dolorosa la possibilità di essere abbandonato, capisco quanto quel silenzio possa averti attivato.”
Ma può contemporaneamente lavorare sul comportamento:
“Possiamo però osservare se inviare venti messaggi ti abbia realmente aiutato o abbia finito per aumentare il conflitto.”
L’emozione viene riconosciuta.
Il comportamento può essere modificato.
La struttura della DBT completa
La DBT standard è un trattamento articolato.
Tradizionalmente comprende quattro componenti principali.
Psicoterapia individuale
Nelle sedute individuali vengono affrontati i comportamenti prioritari, le difficoltà della settimana e l’applicazione delle abilità DBT alle situazioni concrete.
Il lavoro viene organizzato secondo una gerarchia precisa degli obiettivi terapeutici.
Skills Training
È un percorso strutturato di apprendimento delle abilità DBT, spesso svolto in gruppo.
Le principali aree sono:
mindfulness;
tolleranza della sofferenza;
regolazione emotiva;
efficacia interpersonale.
In alcune versioni più recenti vengono approfondite anche ulteriori competenze.
Coaching tra le sedute
Nel modello DBT completo può essere previsto un contatto strutturato tra le sedute per aiutare il paziente ad applicare le abilità nel momento in cui ne ha bisogno.
Modalità e limiti vengono definiti dal programma terapeutico.
Consultation Team
I terapeuti DBT lavorano generalmente all’interno di un gruppo di consultazione tra professionisti.
L’obiettivo è sostenere l’aderenza al modello, affrontare difficoltà cliniche e prevenire il burnout del terapeuta.
Questa struttura distingue chiaramente il programma DBT completo dall’integrazione di singole strategie DBT in altri percorsi psicoterapeutici.
La gerarchia degli obiettivi terapeutici
La DBT non affronta tutti i problemi contemporaneamente.
Gli obiettivi vengono ordinati secondo una gerarchia.
Nel modello standard vengono prioritariamente affrontati:
i comportamenti che minacciano la vita;
i comportamenti che interferiscono con la terapia;
i comportamenti che compromettono significativamente la qualità della vita;
l’acquisizione e il consolidamento delle abilità.
Questa gerarchia è particolarmente importante nei casi complessi.
Se una persona presenta un rischio suicidario significativo, per esempio, non avrebbe senso dedicare prioritariamente il trattamento a una difficoltà secondaria.
L’analisi a catena del comportamento
La Chain Analysis, o analisi a catena, è uno degli strumenti più caratteristici della DBT.
L’obiettivo è ricostruire in modo dettagliato ciò che è avvenuto prima, durante e dopo un comportamento problematico.
Non ci si limita a chiedere:
“Perché lo hai fatto?”
Si ricostruisce la sequenza.
Per esempio:
evento scatenante → pensieri → emozioni → sensazioni corporee → impulsi → comportamenti → conseguenze.
Si considerano inoltre i fattori di vulnerabilità presenti prima dell’episodio.
Una persona potrebbe aver dormito poco, essere particolarmente stressata, aver avuto una discussione precedente o trovarsi in una situazione di maggiore sensibilità emotiva.
La ricostruzione permette di individuare diversi punti nei quali sarebbe stato possibile intervenire.
La Solution Analysis
Dopo aver compreso la catena, la DBT cerca di costruire alternative.
La domanda diventa:
“In quale punto avremmo potuto inserire una risposta diversa?”
Forse era possibile utilizzare una tecnica di tolleranza della sofferenza.
Forse era necessario allontanarsi temporaneamente dalla situazione.
Forse serviva comunicare un bisogno in modo più efficace.
Forse era possibile riconoscere un’interpretazione non supportata dai fatti.
Il comportamento viene quindi trasformato in qualcosa che può essere studiato e modificato, invece di essere semplicemente giudicato.
Le quattro grandi aree delle abilità DBT
1. Mindfulness
La mindfulness costituisce una base fondamentale della DBT.
Permette di osservare ciò che sta accadendo nel presente con maggiore consapevolezza.
Le abilità vengono tradizionalmente distinte in “cosa fare” e “come farlo”.
Osservare
Osservare significa notare pensieri, emozioni, sensazioni e ciò che accade nell’ambiente senza reagire immediatamente.
Per esempio:
“Sto notando tensione nel petto.”
“Sto notando il pensiero che mi stia rifiutando.”
“Sto sentendo rabbia.”
Questo linguaggio crea una piccola distanza tra la persona e l’esperienza.
Descrivere
Descrivere significa mettere in parole ciò che viene osservato distinguendo i fatti dalle interpretazioni.
Fatto:
“Non ha risposto al messaggio da due ore.”
Interpretazione:
“Non gli importa più di me.”
Entrambe le esperienze possono essere importanti, ma non sono la stessa cosa.
Partecipare
Partecipare significa entrare pienamente nell’attività che si sta svolgendo, invece di rimanere costantemente intrappolati nei pensieri su ciò che potrebbe accadere.
Atteggiamento non giudicante
Significa cercare di descrivere l’esperienza senza aggiungere immediatamente valutazioni assolute.
Invece di:
“Sono un idiota perché ho sbagliato.”
si può osservare:
“Ho commesso un errore e provo vergogna.”
La responsabilità rimane.
La condanna globale della persona viene ridotta.
Fare una cosa alla volta
Quando la mente è fortemente attivata tende a spostarsi continuamente tra passato, futuro, paure e ipotesi.
La mindfulness allena a riportare l’attenzione all’attività presente.
Fare ciò che funziona
La DBT pone spesso una domanda molto concreta:
“Questa risposta ti sta aiutando a raggiungere il tuo obiettivo?”
Non:
“Chi ha ragione?”
ma:
“Che cosa funziona in questa situazione?”
Mente emotiva, mente razionale e mente saggia
Un concetto molto conosciuto della DBT riguarda tre modalità di funzionamento.
Mente emotiva
Le emozioni guidano prevalentemente pensieri e comportamenti.
Mente razionale
La persona considera soprattutto dati, logica e conseguenze.
Mente saggia
La Wise Mind, o mente saggia, cerca di integrare ragione ed esperienza emotiva.
Non significa eliminare le emozioni a favore della razionalità.
Significa utilizzare entrambe.
2. Tolleranza della sofferenza
Non tutti i problemi possono essere risolti immediatamente.
Esistono momenti nei quali l’obiettivo principale non è stare subito bene, ma attraversare una crisi senza peggiorarla.
Questa è la funzione delle abilità di distress tolerance.
STOP
Una delle abilità più semplici è STOP.
Stop: fermati.
Take a step back: fai un passo indietro.
Observe: osserva ciò che sta accadendo.
Proceed mindfully: procedi consapevolmente.
Può essere utile quando l’impulso ad agire è molto forte.
Non risolve il problema.
Impedisce che pochi secondi di intensa attivazione decidano automaticamente il comportamento successivo.
TIP
Le abilità TIP utilizzano interventi fisiologici per ridurre rapidamente livelli elevati di attivazione.
Comprendono, nel modello DBT, strategie legate alla temperatura, esercizio fisico intenso appropriato alla persona, respirazione ritmata e rilassamento muscolare.
Sono tecniche da utilizzare considerando le condizioni fisiche individuali; alcune componenti possono non essere appropriate in presenza di specifiche condizioni mediche.
Lo scopo è intervenire sul corpo quando l’attivazione è così elevata da rendere difficile utilizzare strategie cognitive.
Distrazione temporanea
In alcuni momenti può essere utile spostare temporaneamente l’attenzione dalla crisi.
La DBT utilizza diverse strategie organizzate nell’acronimo ACCEPTS, che comprendono attività, contributo agli altri, confronti utili, emozioni alternative, allontanamento temporaneo, pensieri alternativi e stimolazioni sensoriali.
La distrazione non viene utilizzata per evitare permanentemente un problema.
Serve a superare il picco della crisi per poterlo affrontare successivamente con maggiore lucidità.
Self-soothing
Le strategie di auto-consolazione utilizzano i sensi per favorire una riduzione dell’attivazione.
Possono riguardare vista, udito, olfatto, gusto e tatto.
L’obiettivo è imparare progressivamente a offrire al proprio sistema emotivo segnali di sicurezza e cura.
IMPROVE
Un altro insieme di strategie viene raccolto nell’acronimo IMPROVE.
Può comprendere immaginazione, ricerca di significato, spiritualità o valori personali, rilassamento, concentrazione su una cosa alla volta, una breve pausa e incoraggiamento verso sé stessi.
Non tutte le strategie sono adatte a ogni persona.
La DBT costruisce un repertorio dal quale scegliere.
Accettazione radicale
La Radical Acceptance è uno dei concetti più profondi e spesso fraintesi della DBT.
Accettare radicalmente significa riconoscere la realtà per ciò che è in questo momento.
Non significa approvarla.
Non significa considerarla giusta.
Non significa rinunciare a cambiarla.
Se una relazione è finita, rifiutare mentalmente il fatto che sia finita non modifica la realtà, ma può aggiungere ulteriore sofferenza.
L’accettazione può diventare:
“Non volevo che accadesse. Mi fa male. Vorrei che fosse diverso. E riconosco che in questo momento è ciò che è accaduto.”
Solo partendo dalla realtà diventa possibile decidere cosa fare.
Willingness e Willfulness
La DBT distingue la disponibilità a fare ciò che la situazione richiede dalla lotta rigida contro la realtà.
La willingness rappresenta la disponibilità a partecipare efficacemente alla situazione.
La willfulness indica invece una chiusura rigida nella quale la persona pretende che la realtà sia diversa prima di poter agire.
3. Regolazione emotiva
Il modulo di regolazione emotiva insegna a conoscere le emozioni e modificarne l’intensità quando necessario.
Dare un nome all’emozione
Il primo passaggio consiste nel riconoscere ciò che si sta provando.
“Sto male” può comprendere esperienze molto diverse.
Sto provando paura?
Vergogna?
Rabbia?
Tristezza?
Gelosia?
Colpa?
Delusione?
Più l’emozione viene identificata con precisione, maggiori sono le possibilità di scegliere una risposta adeguata.
Comprendere la funzione delle emozioni
Le emozioni possono comunicare informazioni a noi stessi e agli altri e prepararci all’azione.
La paura prepara alla protezione.
La rabbia può preparare al confronto.
La tristezza può favorire il ritiro temporaneo e la ricerca di sostegno.
Comprenderne la funzione riduce la tendenza a considerare alcune emozioni come nemiche.
Check the Facts
Una delle tecniche più importanti consiste nel verificare i fatti.
L’emozione può essere reale anche quando l’interpretazione non è accurata.
Per esempio:
Fatto: una persona non mi ha salutato.
Interpretazione: mi disprezza.
La DBT invita a verificare quali informazioni siano effettivamente disponibili prima di agire sull’interpretazione.
Opposite Action
Quando un’emozione non è giustificata dai fatti, oppure la sua intensità non è adeguata alla situazione, può essere utile praticare l’azione opposta.
Se la paura non corrisponde a un pericolo reale, l’impulso può essere evitare.
L’azione opposta può essere avvicinarsi gradualmente.
Se la vergogna non è giustificata, l’impulso può essere nascondersi.
L’azione opposta può essere mantenere il contatto.
Se la rabbia non è giustificata, l’impulso può essere attaccare.
L’azione opposta può consistere nel ridurre il tono, rilassare il corpo e cercare una comunicazione differente.
L’azione opposta non viene applicata automaticamente.
Prima è necessario valutare l’emozione e i fatti.
Problem Solving
Quando l’emozione è coerente con un problema reale e modificabile, non sempre bisogna regolare l’emozione.
A volte bisogna risolvere il problema.
Il problem solving DBT aiuta a definire il problema, individuare possibili soluzioni, valutarne conseguenze e mettere in pratica un piano.
Ridurre la vulnerabilità emotiva
La capacità di regolare le emozioni è influenzata anche dalle condizioni fisiche e dallo stile di vita.
Sonno insufficiente, alimentazione irregolare, uso di sostanze, inattività o condizioni mediche non trattate possono aumentare la vulnerabilità emotiva.
Nel modello DBT vengono quindi considerate anche strategie orientate alla cura della salute fisica, alle abitudini regolari e alla costruzione di esperienze positive.
Non si tratta di pensare che dormire bene risolva un problema psicologico.
Significa riconoscere che un sistema già vulnerabile diventa più difficile da regolare quando è sottoposto a ulteriore stress.
Accumulare esperienze positive
La DBT non lavora soltanto sulla gestione delle crisi.
Uno degli obiettivi è costruire progressivamente una vita nella quale siano presenti esperienze significative, relazioni, interessi e obiettivi.
Questo aspetto si collega a una delle espressioni più conosciute del modello:
costruire una vita degna di essere vissuta.
4. Efficacia interpersonale
Molte emozioni intense emergono nelle relazioni.
La DBT dedica quindi un intero modulo alla capacità di chiedere ciò di cui si ha bisogno, dire di no, proteggere le relazioni e mantenere il rispetto verso sé stessi.
DEAR MAN
DEAR MAN è una strategia per formulare richieste o stabilire limiti in maniera efficace.
Describe
Descrivere i fatti senza giudizi.
Express
Esprimere emozioni e opinioni.
Assert
Chiedere chiaramente ciò che si desidera oppure dire di no.
Reinforce
Spiegare i possibili vantaggi della collaborazione.
Mindful
Rimanere concentrati sull’obiettivo.
Appear confident
Comunicare con sufficiente sicurezza.
Negotiate
Essere disponibili a negoziare quando possibile.
GIVE
GIVE è orientata soprattutto alla protezione della relazione.
Comprende essere gentili, mostrare interesse, validare e mantenere un atteggiamento relazionale adeguato.
FAST
FAST riguarda soprattutto il rispetto verso sé stessi.
Aiuta a evitare di sacrificare sistematicamente i propri valori o bisogni soltanto per ottenere approvazione.
Questi strumenti non servono a manipolare gli altri.
Servono a comunicare in maniera più chiara ed efficace.
Il diario DBT
Nel trattamento DBT vengono spesso utilizzate diary card, schede nelle quali la persona registra emozioni, impulsi, comportamenti problematici e abilità utilizzate.
Questo permette di osservare l’andamento della settimana e scegliere in modo più preciso ciò su cui lavorare durante la seduta.
Il monitoraggio non ha una funzione punitiva.
Serve a trasformare esperienze confuse in informazioni utilizzabili terapeuticamente.
Commitment Strategies
La DBT dedica particolare attenzione alla motivazione al trattamento.
Il terapeuta può esplorare vantaggi e svantaggi del cambiamento, obiettivi personali, ostacoli e ambivalenze.
Una persona può infatti desiderare profondamente di cambiare e contemporaneamente avere paura di rinunciare a comportamenti che, nonostante le conseguenze negative, hanno rappresentato per molto tempo un modo per sopravvivere emotivamente.
Questa ambivalenza viene affrontata apertamente.
Contingency Management
La DBT utilizza anche principi comportamentali per comprendere come le conseguenze possano rafforzare o ridurre determinati comportamenti.
L’obiettivo non è punire la persona.
È osservare quali dinamiche, anche involontarie, possano mantenere un comportamento e costruire condizioni che favoriscano risposte più funzionali.
DBT e comportamento impulsivo
L’impulsività può diventare particolarmente problematica quando viene utilizzata per ridurre rapidamente un’emozione intensa.
Il comportamento produce spesso un sollievo immediato.
Questo sollievo può rinforzarlo.
Si crea così un circuito:
emozione intensa → comportamento impulsivo → sollievo temporaneo → conseguenze negative → nuove emozioni difficili → nuovo comportamento impulsivo.
La DBT interviene in diversi punti della sequenza.
Può ridurre la vulnerabilità emotiva, aumentare la capacità di riconoscere l’emozione, introdurre strategie durante il picco e costruire alternative comportamentali.
DBT e autolesionismo
La DBT è stata sviluppata anche per persone che presentano comportamenti autolesivi e suicidari.
In questi casi il trattamento richiede una valutazione specifica del rischio e una gestione clinica strutturata.
Le abilità di tolleranza della sofferenza possono contribuire a costruire alternative durante le crisi, ma non sostituiscono la valutazione professionale e gli interventi necessari nelle situazioni di rischio.
In presenza di un pericolo immediato per la vita è necessario ricorrere tempestivamente ai servizi di emergenza.
DBT e disturbo borderline di personalità
Il disturbo borderline di personalità rappresenta l’ambito nel quale la DBT dispone delle evidenze più consolidate.
Il trattamento può intervenire su disregolazione emotiva, comportamenti suicidari o autolesivi, impulsività, instabilità relazionale e difficoltà nella costruzione di un senso relativamente stabile di sé.
Numerosi studi clinici e revisioni hanno esaminato l’efficacia della DBT in questa popolazione.
Non significa che tutte le persone con disturbo borderline debbano necessariamente ricevere DBT: esistono anche altri trattamenti evidence-based.
La scelta dipende dalla valutazione clinica, dalle caratteristiche della persona e dalla disponibilità di programmi adeguati.
DBT e difficoltà nella regolazione emotiva
Gli strumenti DBT possono essere utili anche quando non è presente un disturbo borderline ma esistono difficoltà significative nel gestire emozioni intense.
Una persona può, per esempio, avere difficoltà a interrompere l’escalation della rabbia, tollerare frustrazioni, gestire il rifiuto o recuperare dopo un’esperienza emotivamente intensa.
Le abilità DBT possono offrire strategie concrete per questi momenti.
DBT e depressione
Esistono adattamenti della DBT utilizzati anche in alcune forme di depressione, soprattutto quando sono presenti difficoltà nella regolazione emotiva o comportamenti problematici associati.
La DBT non rappresenta però automaticamente il trattamento di prima scelta per ogni forma di depressione.
La scelta deve essere effettuata sulla base della valutazione clinica e delle linee guida disponibili.
DBT e ansia
Mindfulness, tolleranza della sofferenza e regolazione emotiva possono risultare utili anche nella gestione dell’ansia.
Tuttavia, per diversi disturbi d’ansia esistono trattamenti specifici, in particolare interventi cognitivo-comportamentali ed esposizione, che possiedono solide evidenze.
Gli strumenti DBT possono quindi essere integrati quando clinicamente indicato.
DBT e disturbi alimentari
Sono stati sviluppati adattamenti DBT per alcune difficoltà alimentari, soprattutto quando il comportamento alimentare viene utilizzato per gestire emozioni intense.
Il trattamento dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione richiede comunque una valutazione specialistica e può necessitare di un’équipe multidisciplinare.
DBT e dipendenze
Esiste un adattamento specifico conosciuto come DBT-SUD, rivolto alle problematiche legate all’uso di sostanze.
L’approccio integra principi DBT con strategie specifiche per dipendenza, ricadute e mantenimento del trattamento.
Anche in questo caso la presenza di una dipendenza richiede una valutazione complessiva che consideri aspetti psicologici, medici e sociali.
DBT e rabbia
La DBT può essere utile quando la rabbia diventa difficile da regolare.
Il lavoro può comprendere riconoscimento precoce dei segnali corporei, verifica dei fatti, riduzione della vulnerabilità, azione opposta quando appropriata e abilità interpersonali.
L’obiettivo non è impedire alla persona di arrabbiarsi.
È evitare che la rabbia debba necessariamente trasformarsi in un comportamento distruttivo.
DBT e difficoltà relazionali
Le relazioni rappresentano uno degli ambiti nei quali le abilità DBT possono avere applicazioni molto concrete.
La persona può imparare a chiedere senza pretendere, dire di no senza interrompere automaticamente la relazione, esprimere rabbia senza attaccare e riconoscere quando il desiderio di essere approvata sta portando a sacrificare eccessivamente sé stessa.
DBT e trauma
Molte persone con difficoltà di regolazione emotiva presentano anche esperienze traumatiche.
La DBT standard non coincide però con un trattamento focalizzato sul trauma.
Sono stati sviluppati protocolli specifici che integrano DBT e trattamento del PTSD.
Prima di affrontare direttamente memorie traumatiche può essere necessario valutare sicurezza, stabilità e capacità di utilizzare strategie di regolazione.
DBT e adolescenti
Esiste una versione adattata agli adolescenti, generalmente conosciuta come DBT-A.
Può coinvolgere anche familiari o caregiver e utilizza adattamenti delle abilità DBT alle esigenze evolutive.
Viene utilizzata soprattutto in presenza di importanti difficoltà di regolazione emotiva, autolesionismo o rischio suicidario.
DBT e psicoterapia psicodinamica
A prima vista DBT e psicoterapia psicodinamica possono sembrare molto distanti.
La prima è fortemente strutturata e orientata alle abilità.
La seconda attribuisce particolare attenzione ai significati emotivi, alla storia personale e ai modelli relazionali.
In realtà possono rispondere a domande cliniche differenti.
La prospettiva psicodinamica può aiutare a comprendere:
perché proprio quella situazione attiva così intensamente la persona;
quale significato relazionale possiede;
quali esperienze e aspettative vengono riattivate;
quali modalità tendono a ripetersi.
Gli strumenti DBT possono invece aiutare a rispondere a un’altra domanda:
“Che cosa posso fare quando questa emozione è già arrivata a nove su dieci?”
Comprendere il significato e possedere strumenti per attraversare l’esperienza non sono necessariamente obiettivi incompatibili.
DBT e Schema Therapy
Anche DBT e Schema Therapy possono integrarsi in modo interessante.
La Schema Therapy può aiutare a riconoscere schemi e mode che vengono attivati.
La DBT può fornire strumenti concreti per affrontare l’attivazione.
Una persona potrebbe riconoscere:
“Si è attivato il mio schema di abbandono e sono nel Bambino Vulnerabile.”
Ma potrebbe avere comunque bisogno di sapere cosa fare nei successivi dieci minuti.
Le abilità DBT possono intervenire proprio in quel passaggio.
DBT e ACT
DBT e ACT condividono alcuni elementi, soprattutto l’importanza della mindfulness e dell’accettazione.
L’ACT pone particolare attenzione alla flessibilità psicologica e alla capacità di orientare il comportamento verso i propri valori anche in presenza di pensieri ed emozioni difficili.
La DBT offre un repertorio molto strutturato di abilità per gestire crisi, emozioni e relazioni.
I due modelli mantengono comunque basi teoriche e metodologie differenti.
DBT e mindfulness
La mindfulness non è un’aggiunta secondaria alla DBT.
È una delle sue componenti fondamentali.
Imparare a osservare ciò che accade senza reagire immediatamente crea infatti il presupposto per utilizzare molte delle altre abilità.
Se non riconosco che la rabbia sta aumentando, difficilmente potrò intervenire prima dell’esplosione.
Se non distinguo un fatto da un’interpretazione, sarà difficile verificare i fatti.
Se non riconosco un impulso, sarà difficile scegliere di non seguirlo.
La consapevolezza viene quindi prima della scelta.
Cosa dice la ricerca scientifica sulla DBT?
La DBT è uno degli interventi psicoterapeutici maggiormente studiati per il disturbo borderline di personalità, soprattutto quando sono presenti comportamenti suicidari e autolesivi.
Le linee guida e le revisioni scientifiche riconoscono la presenza di evidenze a favore della DBT in specifiche popolazioni cliniche, pur con differenze tra studi, risultati considerati e confronti con altri trattamenti.
Nel corso degli anni sono stati studiati anche adattamenti per adolescenti, disturbi da uso di sostanze, disturbi alimentari e altre condizioni caratterizzate da disregolazione emotiva.
È però importante non trasformare questa evidenza in un’affermazione generica secondo cui la DBT sarebbe efficace per qualsiasi problema psicologico.
La ricerca è più consistente in alcuni ambiti e più preliminare in altri.
Quanto dura un trattamento DBT?
La durata dipende dal programma utilizzato e dalla situazione clinica.
Un programma DBT completo viene generalmente organizzato su un periodo significativo e comprende l’apprendimento sistematico delle abilità oltre alla psicoterapia individuale.
In altri contesti possono essere utilizzati programmi più brevi o singoli moduli.
Quando invece alcune tecniche DBT vengono integrate all’interno di un altro percorso psicoterapeutico, non esiste una durata specifica attribuibile alla DBT.
Le strategie vengono utilizzate sulla base degli obiettivi clinici.
Un esempio concreto di lavoro DBT
Immaginiamo una persona che, dopo una discussione con il partner, riceva questo messaggio:
“Adesso ho bisogno di stare un po’ da solo.”
Immediatamente compare il pensiero:
“Mi sta lasciando.”
La paura sale rapidamente.
Poi arriva rabbia.
L’impulso è telefonare ripetutamente.
La persona manda diversi messaggi.
Non ricevendo risposta, scrive:
“È finita. Non voglio più vederti.”
Dopo un’ora, l’attivazione diminuisce e compare il rimorso.
La DBT potrebbe lavorare sull’intera catena.
Prima dell’episodio la persona era già stanca e aveva dormito poco.
Il messaggio ha rappresentato l’evento scatenante.
È comparsa l’interpretazione di abbandono.
La paura è aumentata.
La paura è stata seguita dalla rabbia.
È comparso l’impulso ad agire immediatamente.
A questo punto possono essere individuati diversi possibili interventi.
STOP: non inviare immediatamente il messaggio.
Mindfulness: riconoscere “sto provando una paura molto intensa”.
Check the Facts: il partner ha chiesto uno spazio; non ha detto di voler interrompere la relazione.
Distress tolerance: attraversare il picco emotivo senza peggiorare la situazione.
Wise Mind: integrare ciò che si sente con le informazioni disponibili.
DEAR MAN: quando l’attivazione diminuisce, comunicare il proprio bisogno in modo più efficace.
L’obiettivo non è insegnare alla persona che non dovrebbe avere paura.
È permetterle di avere paura senza essere completamente governata dalla paura.
Dalla reazione automatica alla possibilità di scegliere
Quando un’emozione è molto intensa, il tempo psicologico sembra restringersi.
Esiste soltanto ciò che stiamo provando in quel momento.
La DBT cerca progressivamente di ampliare quello spazio.
Prima:
“Sono arrabbiato, quindi devo reagire.”
Poi:
“Sono arrabbiato e posso osservare cosa sta succedendo.”
Successivamente:
“Sono arrabbiato, capisco perché, posso verificare i fatti e scegliere cosa fare.”
L’emozione non è scomparsa.
È cambiato il rapporto con l’emozione.
Accettare non significa arrendersi
Questo è uno degli equivoci più frequenti.
Accettare una situazione dolorosa non significa approvarla.
Una persona può accettare che una relazione sia terminata e contemporaneamente desiderare che non fosse successo.
Può accettare di aver commesso un errore e lavorare per ripararlo.
Può riconoscere di avere una vulnerabilità emotiva e contemporaneamente sviluppare nuove capacità.
La lotta contro un fatto già avvenuto non modifica il fatto.
Può invece aggiungere sofferenza alla sofferenza.
L’accettazione permette di partire da ciò che esiste realmente.
Da lì può iniziare il cambiamento.
Il mio modo di integrare gli strumenti DBT
Nel mio lavoro la psicoterapia psicodinamica rappresenta la cornice principale attraverso cui cerco di comprendere la persona, la sua storia, le relazioni e il significato delle sue esperienze emotive.
Gli strumenti provenienti dalla DBT possono diventare particolarmente utili quando la comprensione deve essere accompagnata da strategie concrete.
Una persona può comprendere molto bene perché una determinata situazione attivi la paura dell’abbandono e avere comunque bisogno di uno strumento per affrontare i momenti nei quali quella paura diventa travolgente.
In questi casi, lavorare sulla storia e lavorare sul presente possono procedere insieme.
La prospettiva psicodinamica può aiutare a comprendere da dove nasce una determinata sensibilità e quale significato possiede.
Le strategie DBT possono aiutare a costruire che cosa fare quando quella sensibilità viene attivata.
Mindfulness, regolazione emotiva, tolleranza della sofferenza ed efficacia interpersonale possono quindi diventare strumenti da utilizzare all’interno di un percorso più ampio, quando risultano coerenti con le necessità della persona.
Integrare non significa applicare tutte le tecniche a tutti.
Significa scegliere ciò che può essere utile per quella persona, in quel momento e per quello specifico obiettivo terapeutico.
Domande frequenti sulla DBT
La DBT serve soltanto per il disturbo borderline?
No. È stata sviluppata e studiata soprattutto in relazione al disturbo borderline e ai comportamenti suicidari e autolesivi, ma sono stati creati adattamenti per altre condizioni. Le evidenze non sono però equivalenti in tutti gli ambiti.
DBT significa imparare a controllare le emozioni?
Più precisamente significa imparare a riconoscerle, comprenderle e regolarle. L’obiettivo non è diventare emotivamente freddi.
Validare un’emozione significa dare ragione alla persona?
No. È possibile riconoscere che un’emozione sia comprensibile senza condividere un’interpretazione o approvare un comportamento.
Che cos’è la Mente Saggia?
È la capacità di integrare informazioni razionali ed esperienza emotiva, evitando che una sola delle due dimensioni domini completamente la decisione.
Che cos’è l’accettazione radicale?
È il riconoscimento della realtà presente per ciò che è, senza confondere l’accettazione con approvazione, rassegnazione o rinuncia al cambiamento.
Le tecniche DBT possono essere utilizzate durante una psicoterapia individuale?
Alcune abilità e strategie possono essere integrate in altri percorsi quando il terapeuta possiede le competenze necessarie. Questo non equivale però automaticamente a svolgere un programma DBT completo.
La mindfulness della DBT richiede meditazioni lunghe?
No. La DBT utilizza anche esercizi molto brevi di consapevolezza applicabili alla vita quotidiana.
Quanto tempo occorre per imparare le abilità?
Dipende dalla persona, dalla complessità delle difficoltà e dal tipo di programma. Conoscere teoricamente un’abilità è inoltre diverso dal riuscire a utilizzarla durante un’intensa attivazione emotiva: per questo è importante esercitarsi.
La DBT può aiutare nelle relazioni?
Sì. Il modulo di efficacia interpersonale è specificamente dedicato alla capacità di comunicare bisogni, stabilire limiti, proteggere le relazioni e mantenere il rispetto verso sé stessi.
La DBT elimina l’impulsività?
L’obiettivo è aumentare progressivamente la capacità di riconoscere gli impulsi, tollerare l’attivazione e scegliere risposte più funzionali. Non esiste una tecnica che elimini automaticamente ogni comportamento impulsivo.
Non dobbiamo scegliere tra sentire e controllarci
A volte si pensa che esistano soltanto due possibilità.
Lasciarsi travolgere dalle emozioni oppure imparare a non sentirle.
La DBT propone una terza strada.
Possiamo sentire intensamente e contemporaneamente imparare a non trasformare automaticamente ogni emozione in un’azione.
Possiamo essere arrabbiati senza distruggere una relazione.
Possiamo avere paura senza fuggire immediatamente.
Possiamo sentirci rifiutati senza concludere automaticamente di non valere nulla.
Possiamo attraversare una crisi senza prendere, nel momento di massima sofferenza, decisioni destinate a influenzare molto più a lungo la nostra vita.
La regolazione emotiva non consiste nel diventare meno sensibili.
Consiste nel diventare progressivamente più capaci di stare con ciò che sentiamo.
A volte sarà necessario modificare la situazione.
A volte sarà necessario modificare il nostro comportamento.
A volte non potremo modificare immediatamente nulla e dovremo imparare ad attraversare quel momento.
È proprio qui che accettazione e cambiamento smettono di essere opposti.
Posso accettare ciò che sento senza lasciare che ciò che sento decida sempre ciò che faccio.
